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安徽保险业城乡居民大病保险 基本服务标准
文章来源:本站原创添加时间:2014年05月22日
第一章 总则
        第一条  为提升商业保险机构承办城乡居民大病保险服务质量水平,不断拓宽服务领域,树立行业良好社会形象,制定本标准。
        第二条  本标准适用于我省商业保险机构承办城乡居民大病保险业务。
 
第二章 架构人力配备服务
        第三条 保险公司结合业务开展需要设置专门管理部门和岗位,加强业务管理,确保服务质量。
        第四条 保险公司不断加大人才培养力度,建设具有保险和医学复合背景的高素质专业服务队伍,为开展城乡居民大病保险承办业务提供人力和技术保障。
 
第三章 承保和资金管理服务
        第五条 保险公司与政府合作单位签署业务协议,明确约定保险责任范围、期间等承保有关事宜。加强承保人群信息管理,实现动态管理与服务。
        第六条 资金管理遵循高度集中、收支分离、统一运用、安全高效原则,实行专户存储、专款专用。定期编制资金管理计划,进行现金流量分析,建立资金内控和检查制度,有效防范资金风险。
 
第四章 理赔服务
        第七条 保险公司应根据政府部门的项目服务需求,实现一站式结算服务。对需实现一站式服务的项目,保险公司应加强与政府相关部门的沟通协调,主推公司系统与社保/新农合系统对接作业模式,将参保(合)人信息、医院信息、疾病诊断信息、住院出院信息、手术信息、分类诊疗信息和分项医疗费用等信息实时导入。系统计算大病医疗保险赔付额度,校验有效保额,形成应付记录。参保(合)人凭医疗费用结算单办理结算,无需支付公司报销部分的额度。
        第八条 保险公司充分依托自身机构网点优势,在社保/新农合实现异地结算或参保(合)人先行完成社保/新农合报销的情况下,为参保(合)人员提供异地结算服务,快速处理,及时赔付。材料齐全、协商一致,10个工作日内完成理赔结算,资料不完整的一次性通知申请人补充提供。
 
第五章 医疗费用管控服务
        第九条 费用审核服务包括以下内容:
        1.服务内容。包括病历审核、网上审核、电话审核和医疗专家审核。病历审核是由审核人员通过系统明细对照病历、病历对照清单、清单对照系统明细“三对照”原则进行审核。网上审核是由审核人员通过对医疗机构实时上传的费用情况进行明细审核。电话审核是对异地住院或昂贵的检查、治疗项目,通过电话联系外地就诊医疗机构或参保(合)患者,验证费用的真实性的过程。
        2.服务依据。主要包括医保政策、定点医疗机构服务协议、医疗机构制度要求(医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度和处方管理规定)、药物使用原则、基本医疗保险三大目录和医疗服务价格管理政策等。
        3.服务重点。主要包括支付责任审核,凭证资料完整性真实性审核、时效性审核、支付费用合理合规性审核。强化医疗过程风险管理,采取合署办公、重点医院及科室驻点巡查等方式,将医疗风险管控从事后转变为事前、事中管理。
        4.医疗专家评审服务。保险公司可根据需要和实际情况,探索开展疑难案件的医疗专家评审工作,对于疑难案件,定期组织临床医学专家集中审核。
        第十条 经审核发现冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题,及时向政府有关部门进行反馈。定期将扣款原因上报政府有关部门,提示监管重点并作为年度对定点医疗机构考核的依据。保险公司遵循实事求是、客观公正的原则,严格执行当地有关政策规定,规范审核标准,不得随意扣减被保险人的合规医疗费用。
        第十一条 保险公司在业务开展过程中应加强对理赔审核、医疗机构巡查中事实数据的分析、总结。
        第十二条 保险公司应充分发挥健康管理专业优势,提供健康教育、健康咨询、短信提醒等服务,帮助参保(合)人员降低生活方式疾病发病率,改善健康状况。
   
第六章 咨询投诉服务
        第十三条 保险公司应设立24小时咨询电话,为投保人和被保险人实时提供咨询及查询服务。
        第十四条 畅通投诉渠道,切实维护好参保(合)人的合法权益。对客户的投诉,保险公司需及时给予解决和答复,在3个工作日内必须明确处理意见,所有投诉须有跟踪处理结论,并有书面记录备查,特殊投诉的处理须上报省保险行业协会和保险监管部门。
 
第七章 附则
        第十五条  本标准解释权属安徽省保险行业协会。
        第十六条  本标准自发布之日起正式实施。

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